Un panel de la FDA recomienda un dispositivo de denervación renal por ultrasonido para la hipertensión no controlada

Jul 17, 2023

FDA. Video en vivo del Panel de Dispositivos del Sistema Circulatorio del Comité Asesor de Dispositivos Médicos (MDAC). Presentado el 22 de agosto de 2023. Consultado el 22 de agosto de 2023.

FDA. Video en vivo del Panel de Dispositivos del Sistema Circulatorio del Comité Asesor de Dispositivos Médicos (MDAC). Presentado el 22 de agosto de 2023. Consultado el 22 de agosto de 2023.

Un panel asesor de la FDA votó 10-2 que los beneficios de un sistema de denervación renal por ultrasonido superan el riesgo de su uso en adultos con hipertensión no controlada que no responden o son intolerantes a los medicamentos antihipertensivos.

En una reunión del Panel de Dispositivos del Sistema Circulatorio de la Reunión del Comité Asesor de Dispositivos Médicos de la FDA, los miembros también votaron 8-3, con una abstención, que el sistema de denervación renal por ultrasonido Paradise (ReCor) es eficaz para su uso en pacientes con hipertensión no controlada, y votó por unanimidad (12-0) que el dispositivo es seguro para su uso.

El sistema está indicado para reducir la presión arterial mediante la ablación de los nervios que rodean la arteria renal en pacientes adultos con hipertensión no controlada, "que pueden no responder adecuadamente a los medicamentos antihipertensivos o ser intolerantes a ellos". Durante la reunión, algunos panelistas expresaron su preocupación de que la denervación renal no es superior a los medicamentos antihipertensivos y que, si bien los estudios demostraron una disminución aguda de la PA con el procedimiento, la disminución fue modesta y su durabilidad a largo plazo aún no está clara.

"Voté 'sí' a la eficacia con algunas dudas, basadas en el pequeño tamaño del efecto y la heterogeneidad de la respuesta",John Hirshfeld, Jr., MD, dijo después de la votación el profesor emérito de medicina de la Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania. “Voté 'sí' porque, dado que se trata de un mecanismo novedoso para tratar la hipertensión, [la denervación renal] es una herramienta importante que debemos tener en la caja de herramientas. Con suerte, una vez que esté en la caja de herramientas, la comunidad clínica lo utilizará de manera responsable y el patrocinador lo promoverá de manera responsable”.

Los paneles también debatieron la indicación propuesta para la denervación renal por ultrasonido, y observaron que palabras como "respuesta inadecuada", "intolerante" e "hipertensión no controlada" no estaban claramente definidas.

“Voté 'sí' por la seguridad. Voté "no" tanto por la eficacia como por el perfil de riesgo/seguridad principalmente porque no me sentía cómodo votando "sí" basándose en la redacción precisa de la indicación”.Benjamín Saville, PhD, dijo el director y científico estadístico senior de Berry Consultants en Austin, Texas, después de la votación. “Basado en todos los comentarios de mis colegas clínicos [sobre] esa indicación, la indicación era mi principal preocupación. Claramente hay un beneficio en la población del estudio... ese beneficio demostrado es más a corto plazo. Se desconoce qué beneficio a largo plazo podríamos tener”.

Keith Allen, MD,director de investigación quirúrgica del Hospital St. Luke de Kansas City, Missouri, también expresó inquietudes sobre la durabilidad del efecto de la denervación renal.

"Voté 'no' por la relación riesgo/beneficio, a pesar de que se trata de un dispositivo innovador, porque tengo preocupaciones reales basadas en cómo figura actualmente en la lista y cómo se utilizaría en el mundo real", dijo Allen después de votar.

Como informó anteriormente Healio, ReCor realizó tres estudios clínicos independientes: RADIANCE-HTN SOLO y RADIANCE-HTN TRIO y el estudio fundamental, RADIANCE-II, que evaluaron el sistema de denervación renal en pacientes con hipertensión no controlada. Los tres ensayos fueron aleatorios, doble ciego y controlados de forma simulada. En SOLO y RADIANCE-II, a los participantes se les retiró la medicación antihipertensiva 4 semanas antes de la aleatorización; En TRIO, los participantes recibieron un régimen estandarizado de medicación para la hipertensión (píldora triple) 4 semanas antes de la aleatorización. Para los tres ensayos, el criterio de valoración principal de seguridad fue una combinación de eventos adversos importantes y el criterio de valoración principal de efectividad fue la diferencia entre los grupos de tratamiento y simulado en la reducción ajustada al valor inicial de la PA sistólica ambulatoria diurna (ASBP) a los 2 meses después del procedimiento. El sistema de denervación renal por ultrasonido recibió la designación de dispositivo innovador de la FDA en diciembre de 2020.

En RADIANCE-II, a los 2 meses, la PA sistólica ambulatoria diurna disminuyó 7,9 mm Hg en el grupo de denervación renal y 1,8 mm Hg en el grupo simulado, para una diferencia entre grupos en medias de –6,3 mm Hg (IC del 95 %, – 9,3 a –3,2; p < 0,0001). Esos resultados fueron consistentes con los hallazgos en SOLO y TRIO, lo que confirma que la denervación renal por ultrasonido reduce la presión arterial en todo el espectro de la hipertensión, según ReCor. El Panel de Dispositivos del Sistema Circulatorio de 2018 recomendó una reducción relativa de la PA de 5 a 7 mm Hg en pacientes tratados con denervación renal frente a controles como un umbral clínicamente significativo de efectividad, según la FDA.

Según los estudios, ningún paciente requirió intervención de la arteria renal y ningún estrechamiento de la arteria renal se consideró clínicamente significativo.

"Las imágenes de la arteria renal no mostraron casos de estenosis >70% del diámetro de la arteria renal durante 12 meses", señaló la FDA en documentos informativos de antecedentes. “Sin embargo, hubo una incidencia del 0,8% de estenosis de 51-70% de diámetro, una incidencia de 2,1% de estenosis de 31-50% de diámetro y una incidencia de 1,3% de estenosis de 1-30% de diámetro. Aunque el estrechamiento luminal leve a moderado no se asocia con una reducción funcional del flujo sanguíneo renal, los datos de seguimiento a largo plazo son limitados y las lesiones de las arterias renales pueden progresar con el tiempo”.

Al discutir la seguridad y eficacia de la denervación renal por ultrasonido, Saville señaló que no hay preocupaciones de seguridad, pero también se demuestra un "bajo beneficio".

“Ciertamente no hay preocupaciones de seguridad; Esto es de bajo riesgo, pero también de bajo beneficio”, dijo Saville. “Hay un beneficio mayor en el corto plazo. La pregunta, para mí, es qué tan importante es la durabilidad; que tenemos un beneficio a largo plazo? No es una decisión fácil. Todo se reduce a lo importante: acceso oportuno a algo que proporcione algún beneficio a corto plazo con la esperanza de que haya un beneficio a largo plazo”.

ReCor señaló que los estudios no fueron diseñados para responder preguntas sobre durabilidad a largo plazo.

Hablando en nombre de ReCor,Naomi DL Fisher, MD, director de servicios de hipertensión y de la clínica especializada en hipertensión del Brigham and Women's Hospital, dijo que hasta la mitad de los pacientes a los que se les recetan medicamentos para la hipertensión no los toman, y agregó que, para muchas personas, la modificación del estilo de vida y las terapias médicas de atención estándar son inadecuadas.

"La realidad es que muchas personas no toman, o no pueden tolerar, suficientes medicamentos antihipertensivos por diversas razones para controlar su presión arterial", dijo Fisher. “También para estos pacientes, la denervación renal por ultrasonido podría llenar un vacío crítico en la atención. Los beneficios de la denervación renal por ultrasonido superan con creces los riesgos. Los riesgos son mínimos, especialmente a la luz de los beneficios sustanciales que observamos.

"El acceso a la denervación renal como complemento del tratamiento médico sería un avance médico significativo", afirmó Fisher.

Los panelistas coincidieron en que cualquier estudio posterior a la aprobación debe incluir un análisis detallado de los medicamentos antihipertensivos de los pacientes y las dosis utilizadas antes y después de la denervación renal por ultrasonido, una monitorización cuidadosa de la presión arterial ambulatoria y más datos sobre pacientes de todos los grupos de edad y razas. Durante una sesión de preguntas y respuestas después de la presentación de ReCor, la compañía dijo que cualquier estudio posterior a la aprobación buscará inscribir activamente a pacientes de grupos subrepresentados, que no estaban tan bien representados como los participantes blancos en los tres ensayos.

La FDA no está obligada a seguir las recomendaciones de sus paneles asesores, pero normalmente lo hace.